专家浅谈社区医学与医学工程
社区医学与医学工程
关于“社区卫生服务”，各国定义和内容略有不同。在我国，卫生部会同国务院十个部委在1999年7月发布过《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中对社区卫生服务的定义是：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需要为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾病人为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层服务。”
从上面的定义可看出，在我国的社区医学是六位一体的整体医学服务科学，也称全科医学。因此实施社区医学的主要成员是活跃在社区中的全科医生。全科医生是由原历史上的通科医生，经过近十余年的生物、心理、社会医学模式的实践和发展逐渐形成的。由于组成社区的基本单元是家庭，因此全科医生也可称为家庭医生，但现在的全科医生要求对心身疾病和心理学有更多的认识，以便以更好地按新的医学模式实施各项服务。
根据生物、心理、社区医学模式理念，国际上的社区医学已流行采用以社区为导向的基层医疗服务模式（Community-oriented Primary Care，COPC）来为居民提供基层医疗服务，它强调以社区人群为导向，在个体服务中融入了群体服务，是一种个体化服务的类型。
发展社区医学不仅可能解决前面所分析过的当前我国医学发展中存在的诸多问题，而且还有可能加快和从真正意义上建立和发展我国医疗保险制度。
由于“健康是一项基本*”的观点日益深入人心，健康和医疗保健服务已经成为敏感的社会和政治问题之一，因此加快和落实我国医疗保险制度的建立，已是涉及民生的大事，而社区医疗的发展可能加速医疗保险制度的落实。在这方面英国和瑞典等欧洲国家就是因为他们十分重视社区医疗和全科医生的作用，使其国家基本医疗保险覆盖了全体居民，因此能以较低的费用，较少的卫生资源获得较好的效果。这值得我们借鉴。
发展社区还可能大大缓解当前城市中大医院的医疗服务压力。由于社区医学是以家庭为单位和以社区为范围的医学服务为主线，因此基本的和大部分的医学服务是在社区及家庭之间的范围内由经过生物、心理、社会医学模式训练的全科医生为主体的社区医学中心进行实施。只有少数需要专科医生参与时才有必要与以专科医生为主体的大医院进行联系，才有必要由大医院来实施专科医学服务。这种社区医学的服务模式可用统计数据予以说明。1961年Kerr White对英、美发达国家社区居民患病与利用医疗资源情况的调查表明，1000个16岁以上的人口中，一个月里约750人发生过某种不适或疾患，其中只有250就医。所有250个求医者中平均只有14人利用过专科医疗，其中的5人由专科医生会诊，8人住社区医院，只有1人被送往三级医院。以上数字说明，社区医学发展起来后，确实能大大减轻现在大医院医疗压力太大的现状，也有利于改善现有的医患关系紧张状态。
2. 社区医学与医学工程
（1） 社区医学从医疗的角度上看，可看成是“治未病”的科学，是以健康为目标的科学。1986年WHO在渥太华制定的健康促进宪章中指出：“健康促进是指个人及社会增加对健康影响因素的控制能力和改善其整体健康的全过程，以达到身体的精神和社会适应的完善状态，确保个人或群体能够确定和实现自己的愿望，满足自己的需求，改变和处理周围环境。”这就是说社区医学要求把过去的以“治病”为首要目标的医治调整到以“治未病”和促进健康为优先目标的方向上来。
“龙头”的转向必然应该导致为其服务的医学工程学科方向上的相应调整，即从主要以诊断和治疗疾病为主旨的医学工程发展方向调整到以“治未病”和“促进健康”，从而以健康状态监测和调整为首要目标的医学工程发展方向上来。
（2） 现在的问题。当医学的目的从“治病即一切”，转向以“预防疾病和损伤，促进和维持健康”为第一优先时，医学工程将发生何种变化？
“治未病”的医学工程主要包括两个方面：
a） 对人体状态进行的观测、分析和辨识。它不同于现代医学的指标检测之处，在于它并不追求指标的特异性，而重在功能状态要素、表征（参量）观测方法（量化）的研究和系统综合分析（状态辨识）。
b） 从系统工程的观念出发，探索“预防疾病的损伤”，缓解、稳定、乃至逆转（局部或暂时）人体系统功能状态退变、恶化的可能性和可能的途径、方法、技术。
现代医学的思维模式是大生产（工业化）思维模式（大样本统一模式）的外延，无论是疾病的诊断（指标体系），还是治疗，都有一个基于统计的统一的规范、统一的方法和统一的标准。 而现代流行病大多系心身失调所致，带有很强的个体性。因此，现代社会流行病的预防必然是个体化医疗框架内的预防。与此相应，人体系统功能状态的变异，是指个体化的人体系统功能状态的时序变化。系统功能状态的分析、辨识重在个体化的纵向比较、分析，而以现代医学已知的、相关的、横向统计分布为其背景。同样，亚健康状态的调治亦必然是以已有的医学（包括现代医学和传统医学）、心理学、养生学等为基础的个体化调治。据此，以下几点对于以“治未病”为首要目标的医学工程的发展具有重要的意义。
c） 把人看作一个整体系统，建立动力学模型，考察其功能状态的变化规律。这里，生物力学方法和生物控制论方法的结合，宏观表征和微观过程的结合，生物传感器技术、生物信息技术、生物电子技术、生物化学技术和知识（含经验）表达技术的综合运用等，将起重要作用。在这一方面，国外也还处在朦胧状态。我们应该把握机会，实现跨越。
d） 用系统工程的观念对人的一生的生命运动作系统的考察。在人一生的生命运动的若干转变时期，加强检测和综合分析，并据此提出相应的调整措施。
e） 重视生命的1/3—睡眠的研究。人的生命约有1/3时间处于睡眠状态。睡眠对人的健康的重要性是众所周知的。睡眠不良会引起精神的、情绪的和生理的种种异常，并导致疾病。使用药物不仅效果有限，而且有多种负面效应。不仅如此，20世纪60年代以来，睡眠研究的结果表明，睡眠不仅仅是一种休息或抑制，而且和认识心理过程及多种生理、病理健康过程有密切的关系。近十余年来逐渐被医学界重视的睡眠呼吸暂停综合征（SAS）即为一例。而睡眠研究和有关疾病的诊治，本身是一个多学科交叉的系统工程，医学工程在其中起着纽带作用，且是进行睡眠研究的技术基础。
